1-5 فرضیه­های پژوهش…………………………………………………………………………………………………….. 9

1-6 سؤال­های پژوهش………………………………………………………………………………………………………     10

1-7 تعاریف نظری و عملیاتی متغیرها………………………………………………………………………………..    10

1-7-1 تعاریف نظری متغیرها………………………………………………………………………………………….. 10

1-7-2 تعاریف عملیاتی متغیرها………………………………………………………………………………………..    11

فصل دوم: پیشینه­ پژوهش

2-1 مقدمه………………………………………………………………………………………………………………………. 14

2-2 اختلالات خوردن……………………………………………………………………………………………………….    14

2-2-1 تعریف اختلالات خوردن………………………………………………………………………………………… 14

2-2-2 مدل­های نظری اختلالات خوردن……………………………………………………………………………..    18

2-2-2-1 دیدگاه زیستی……………………………………………………………………………………………………   18

2-2-2-2 دیدگاه ژنتیکی……………………………………………………………………………………………………  20

2-2-2-3 عوامل محیطی…………………………………………………………………………………………………..    20

2-2-2-4 دیدگاه روانشناختی……………………………………………………………………………………    21

2-3 سوءاستفاده دوران کودکی…………………………………………………………………………………     26

2-4 تنظیم هیجان……………………………………………………………………………………………………     30

2-5 جمع­بندی……………………………………………………………………………………………………….     34

فصل سوم: روش پژوهش

3-1 مقدمه………………………………………………………………………………………………………………………. 36

3-2 نوع پژوهش……………………………………………………………………………………………………………… 36

3-3 جامعه پژوهش……………………………………………………………………………………………………………    36

3-4 نمونه و روش نمونه­گیری…………………………………………………………………………………………….. 36

3-5 ابزارهای جمع­آوری اطلاعات……………………………………………………………………………………….  37

3-5-1 سیاهه­ی علائم اختلالات خوردن………………………………………………………………………………    37

3-5-2 پرسشنامه­ی ضربه کودکی………………………………………………………………………………………… 38

3-5-3 پرسشنامه­ی تنظیم هیجان………………………………………………………………………………………… 38

3-6 روش اجرای پژوهش………………………………………………………………………………………………….     39

3-7 روش تجزیه و تحلیل داداه­ها……………………………………………………………………………………….     39

فصل چهارم: نتایج پژوهش

4-1 مقدمه………………………………………………………………………………………………………………………. 41

4-2 یافته­های توصیفی………………………………………………………………………………………………………..  41

4-3. مدل­های ساختاری و وارسی فرضیه­ها…………………………………………………………………………….   46

4-4 بررسی سؤال­های پژوهشی…………………………………………………………………………………………..  51

فصل پنجم: بحث و نتیجه­گیری

5-1 مقدمه………………………………………………………………………………………………………………………. 54

5-2 بحث و نتیجه­گیری……………………………………………………………………………………………………..  54

5-3 محدودیت­های پژوهش………………………………………………………………………………………………    57

5-4 پیشنهادات پژوهشی……………………………………………………………………………………………………..     57

منابع

منابع فارسی……………………………………………………………………………………………………………………… 59

منابع انگلیسی……………………………………………………………………………………………………………………  62

 پیوست

پیوست­­ها  ………………………………………………………………………………………………………….. 67

مقدمه

امروزه اختلالات خوردن [1](ED) یکی از مورد توجه­ترین اختلالات روانی/ روان­تنی [2] به شمار می­رود. این دسته از اختلالات باعث ایجاد اشکال در سلامت جسمی و عملکرد روانی می­شوند  و کیفیت زندگی فرد مبتلا را مختل می­کنند و همچنین ممکن است سبب افزایش مرگ و میر شوند ( دالی، جنکینس[3]، 2011 ). این اختلالات به سه شکل بی­اشتهایی عصبی[4]  پرخوری عصبی[5] و شکل بینابینی به نام Bing-eating  وجود دارد. گرچه در حال حاضر دانش ما در خصوص پاتولوژی این اختلالات محدود است ولی زمینه­های ژنتیکی، ویژگی­های فردی، عوامل اجتماعی-فرهنگی، تبلیغات و رسانه­ها، دوستان و خانواده از عوامل مهم بروز آنها یاد شده است ( گلدن[6]،  2003).

باور عمومی بر این است که اختلالات خوردن مربوط به جوامع غربی است که تاکید فراوانی به تناسب اندام می­شود ولی گذر اپیدمیولوژیک و ترویج فرهنگ غرب سبب شده است که بتدریج شاهد افزایش این اختلالات در کشورهای شرقی مثل ژاپن، پاکستان و ایران باشیم (گلدن 2003 ، سوماتسو[7]، 1985، مومفورد[8]، 1992).

اخیرا مطالعاتی در ایران در خصوص اختلالات خوردن صورت گرفته است. نوبخت و همکاران (2000 ) شیوع اختلالات خوردن به شکل بی­اشتهایی عصبی و پرخوری در دختران 15-18 ساله تهران را به ترتیب 9/0 و 2/3 درصد گزارش نمودند. مطالعه دیگر، شیوع این دو را در دانشجویان دانشگاه آزاداسلامی به ترتیب 8/1 و 8/7 درصد و به طور کلی 5/21 درصد از دانشجویان را در معرض خطر اختلالات خوردن گزارش نمود ( صفوی، محمود، روشندل، 2009).

-2 بیان مسأله
   اختلالات خوردن از اختلالات سخت و ناتوان­کننده روانپزشکی هستند که به صورت اختلال در رفتارهای خوردن و تصویر بدنی تعریف می­شود. بی اشتهایی عصبی[9] و پراشتهایی عصبی[10] دو شکل عمده از اختلالات خوردن هستند. هردو اختلال شامل دلواپسی افراطی از وزن، شکل و اندازه بدن و ادراک تحریف شده از بدن خود است (کلوپر[11]، 2011 ).

در سبب شناسی این اختلالات عوامل ژنتیکی، زیستی، روانشـناختی و محیطی مطـرح شده­اند.

محیط نقش مهمی در پیدایش بعضی اختلالات خوردن دارد. به طور مثال نشان داده شده است که مادران کودکانی که بعدها مبتلا به اختلالات خوردن می شوند، طی بارداری در معرض استرس بیشتری بوده­اند. اتفاقات حین زایمان (مثل هماتوم سفال) یا زایمان زودرس، شانس بروز اختلالات خوردن را افزایش می دهد. برخی دیگر از عوامل محیطی مرتبط با اختلالات خوردن داشتن تاریخچه­ای از آسیب دوران کودکی به ویژه سوءاستفاده جنسی، فیزیکی، هیجانی و بی­توجهی هستند. افرادی با مشخصه بی­اشتهایی عصبی، پراشتهایی عصبی ویا اختلال خوردن نامشخص که گزارشاتی از آسیبهای مکرر دوران کودکی دارند، رفتارهای خودتخریبی را از خود نشان می­دهند(کلوپر،2011).

   هرچند پدیده کودک آزاری از اعصار دور در جوامع انسانی وجود داشته، لیکن در سالهای اخیر به صورت علمی مورد توجه قرار گرفته و مبارزه با آن به تدریج آغاز شده است.آزار کودکان در سطوح و به اشکال مختلفی از جمله آزارجسمی مانند کتک زدن یا انواع تنبیه­های بدنی، آزار روانی و هیجانی مانند بی­توجهی، غفلت از برآوردن نیازهای اولیه­ی کودکان، وآزار جنسی در بیشتر جوامع امروزی وجود دارد(باکر[12] ، 1990 ).

  طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت[13] (1999)کودک آزاری جسمی عبارت است از هر تعاملی که به آسیب واقعی بالفعل یا بالقوه منجر گردد و تا حد معقولی در کنترل والد یا شخص سرپرست، قدرتمند و یا مورد اعتماد کودک باشد.
از سویی مفهوم نقص در تنظیم هیجان به علت نقش احتمالی آن در ایجاد تفاوت در بروز نشانه­ها، توجه فراوانی را به خود جلب کرده است (گراس و مونز، 1995)[14]، که شامل آسیب شناسی خوردن نیز می­شود (هدرتون[15]، بومیستر[16] 1991 ، سلوای[17]، استرانگمن[18] و هستون[19]،  2005 ). اخیراً، گراتز و رومر[20] (2004) در مفهوم سازیشان از تنظیم / نقص در تنظیم هیجان، شش عامل را به لحاظ نظری و با پشتوانه تجربی استخراج کرده­اندکه روایی آنها مورد تأیید قرار گرفته است. این عوامل نه تنها تجربه هیجانی منفی را شامل می­شوند، توانایی شخص برای برچسب گذاری صحیح هیجانی، تحمل فشار روانی و هدف گرا بودن و رفتار انطباقی در زمان تجربه­ی فشار روانی را نیز در بر می­گیرند. بنابراین، ساختار تنظیم هیجان شامل توانایی انطباقی فرد در شناسایی و کنار آمدن با حالات هیجانی منفی است، نه فقط تجربه صرف خود حالت منفی.

فرضیه تنظیم هیجان در اختلال خوردن، نشانگانی مانند می­خواری را تلاشی برای افتراق خود از عواطف منفی یا خودتسکینی، عنوان می­کند ( هدرتون، بومیستر 1991، سلوای، استرانگمن و هستون 2005 ). رفتارهای مختل خوردن در این مدل به عنوان یک ابزار غیر انطباقی برای کنار آمدن با عاطفه­­ی منفی مفهوم سازی شده است، و بنابراین دلالت بر مهارتهای تنظیم هیجانی ضعیف دارد. این مطالعات با تأکید بر این فرضیه، از ارزیابی سریع بوم شناختی (EMA)[21] استفاده می­کنند و به این نتیجه رسیده اندکه افزایشی در عاطفه منفی پیش از بروز نشانه­های روزانه اختلال خوردن وجود دارد ( انگلبرگ[22]، استیگر[23]،گوئین[24] و وندرلیچ[25] 2007، اسمیت[26] و همکاران، 2007، استین[27] و همکاران، 2007). برای مثال، رفتار می خواری بوسیله­ی کاهش عواطف دردناک، حداقل در کوتاه مدت به عنوان یک تقویت کننده­ی منفی برای کاهش یا بلوکه کردن هیجان منفی عمل می­کند (ارنو[28] ،کندی[29] و اگراس[30]، 1992 ؛هدرتون و بومیستر،1991 ؛پولیوی[31] و هرمان[32]، 1993؛ ویتساید[33] و همکاران، 2007).

نتایج رشد کردن و بزرگ شدن در یک محیط سوء استفاده­گر ارتباطات بالقوه­ی متعددی با مدل تنظیم هیجان در ایجاد نشانگان اختلال خوردن دارد. انتقاد مراقب از ابراز عاطفه کودک، تنبیه ابراز هیجانی، یا کم اهمیت جلوه دادن عواطف (یعنی؛ ویژگی رفتارهایی محیط­های سوء استفاده­گر از لحاظ هیجانی) با سرکوبی هیجانی، اجتناب، و شکست در رسیدن حمایت به کودکان، که تمام اینها احتمالاً می­توانند به عنوان استـراتژی­های تنظیم هیـجان عاطفی غیر انطـباقی مفـهوم سازی شوند ( برلین[34] و کسیدی[35]، 2003 ؛ شیپمن[36]، 2007 ؛ اسپینراد[37] ،استیفتر[38] ، دونلان مککال[39] و ترنر[40] ، 2004 ). در بزرگسالان، سوءاستفاده هیجانی دوران کودکی[41] ( CEA ) گزارش شده توسط فرد با بازداری هیجانی و سبک اجتنابی فرد، عدم پذیرش هیجانی، و اجتناب تجربی مرتبط است. به طور خلاصه، سوء استفاده­ی هیجانی با الگوهای غیرانطباقی تنظیم هیجان در هر دو دوره­ی کودکی و بزرگسالی ارتباط دارد. همانگونه که آسیب شناسی خوردن به عنوان نتیجه تلاش­های ناکارآمد تنظیم هیجان مفهوم سازی شده است، بنظر می­رسد که CEA تأثیر غیر مستقیمی در آسیب شناسی خوردن بعدی از طریق رشد این مهارتهای تنظیم هیجان ناکارآمد، داشته باشد.
مطالعه دیگری در تبریز روی دانش آموزان دختر ، نشان داد که 7/16 درصد از افراد شرکت کننده در معرض خطر ابتلا به اختلالات خوردن بودند(پورقاسم گرگری، کوشاور، سیدسجادی، کرمی، شاهرخی، 2009).طالعات معدودی در زمینه اختلالات خوردن در ایران انجام شده است، نوبخت و دژکام (2000) در اولین مطالعه بررسی اپیدمیولوژیک این اختلالات در ایران شیوع بی­اشتهایی عصبی و پراشتهایی عصبی را در 3100 دانش­آموز دختر به ترتیب 9/0 و 2/3 درصد گزارش کردند.

در مطالعه ای در آمریکا که در آن رابطه­ی سوءاستفاده­ی دوران کودکی با نقص در تنظیم هیجان و اختلالات خوردن متعاقب آن بررسی شد، نتایج معناداری بدست آمد( بورنز[42]، فیشر[43]، جکسون[44]، هاردینگ[45]، 2012 ). در بررسی های مشابهی ، نشان داده شد که سوءاستفاده­ی دوران کودکی، پیش­آگهی برجسته­ای برای ابتلا به اختلالات خوردن بعدی است( سونسوک کونگ و کونسوک برنشتین، 2008 )[46].  بنابراین با توجه به پیشینه تحقیق و اهمیت اختلالات خوردن این سوال پیش می­آید که آیا نقص در تنظیم هیجانات قادر است روابط بین سوءاستفاده­ی دوران کودکی و نشانه­های اختلالات خوردن را میانجیگری کند؟  

 
1-3 اهمیت و ضرورت پژوهش

امروزه اختلالات خوردن یکی از مورد توجه­ترین اختلالات روانی/روان­تنی[47] به شمار می­روند. این دسته از اختلالات باعث ایجاد اشکال در سلامت جسمی و عملکرد روانی می­شوند و کیفیت زندگی فرد مبتلا را مختل می­کنند و همچنین ممکن است سبب افزایش مرگ و میر شوند. علت اصلی این اختلالات هنوز به خوبی شناخته نشده است و درمان آن­ها مشکل است و بسیاری از بیماران تمایلی به استفاده از درمان­های کنونی ندارند.

اختلالات خوردن مجموعه­ای چند عاملی در هم آمیخته از متغیرهای زیستی، خانوادگی، روانی-اجتماعی و روانشناختی می­باشند( کنت[48] و والر[49]، 2000 ). کارشناسان، تخمین می­زنند که علاوه بر اختلالات خوردن، تقریباً 25 میلیون نفر با یک اختلال پرخوری یا رفتار تغذیه­ای خفیف، دست به گریبانند.

همه­گیر بودن مشکل کودک آزاری و افزایش گزارشات مربوط به صدمات و آسیب­هایی که متوجه کودکان است، دولتهای جهان را بر آن داشته است تا توجه جدی­تری به حقوق کودکان داشته باشند. تصویب پیمان نامه جهانی حقوق کودک به عنوان یک توافق جهانی در سال 1989 میلادی شاهدی برای این تلاش­ها در جهت تضمین بقا و رشد، تحصیل و سلامتی و همچنین حمایت از کودکان در برابر انواع سوءرفتارهای جسمی، جنسی یا بهره کشی از آنها در کار و جنگ­ها است (رحیمی و قاسم زاده، 1377 ). در معرض سوءاستفاده و بی توجهی قرار گرفتن کودکان می­تواند به رنج وسیعی از پیامدهای مخرب، که یک عمر تباهی به بار آورد، منجر شود (الیستر لامنت 2010 )[50]. متخصصان بالینی و محققان مطرح کرده­اندکه آسیب وسوءاستفاده­ی دوران کودکی به ویژه سوءاستفاده­ی جنسی می توانند به صورت نیرومندی اختلالات خوردن بعدی را تبیین نمایند (رورتی و یاگر،1996)[51].

 
رشد کردن و بزرگ شدن در یک محیط سوء استفاده­گر می­تواند ارتباطات بالقوه­ی متعددی با مدل تنظیم هیجان در ایجاد نشانگان اختلال خوردن داشته باشد( برلین و کسیدی، 2003 ؛ شیپمن، 2007 ؛ اسپینراد ، استیفتر ، دونلان مککال و ترنر، 2004 ). در بزرگسالان، سوءاستفاده­ی هیجانی دوران کودکی ( CEA ) گزارش شده توسط فرد با بازداری هیجانی و سبک اجتنابی فرد و عدم پذیرش هیجانی مرتبط است. به طور خلاصه، سوء استفاده هیجانی با الگوهای غیرانطباقی تنظیم هیجان در هر دو دوره­ی کودکی و بزرگسالی ارتباط دارد. همانگونه که آسیب شناسی خوردن به عنوان نتیجه تلاش­های ناکارآمد تنظیم هیجان مفهوم سازی شده است، بنظر می­رسد که CEA تأثیر غیر مستقیمی در آسیب شناسی خوردن بعدی از طریق رشد این مهارتهای تنظیم هیجان ناکارآمد، داشته باشد. گیلبا- اسکچمن[52] و همکاران (2006) دریافتند افراد کم اشتها در قیاس با افراد پراشتها از آگاهی هیجانی کمتری برخوردارند در مقابل افراد پراشتها نسبت به کم اشتها در تنظیم هیجانات خود مشکلات بیشتری نشان داده­اند.

مبتنی بر آنچه عنوان شد، چنین استنباط می­شود که روابط بین سوءاستفاده دوران کودکی و اختلالات خوردن بواسطه نقص در تنظیم هیجان، وساطت می­شود. لکن تصریح این روابط به انجام پژوهش جدید نیازمند است. از این رو، پژوهش حاضر بخشی از این دغدغه را پوشش می­دهد.

1-4  اهداف پژوهش

1-4-1 هدف کلی

تعیین نقش سوءاستفاده­ی دوران کودکی در نشانه­های اختلالات خوردن با میانجیگری نقص در تنظیم هیجان.