هدف تحقیق : هدف وانگیزه این پژوهش اثربخشی نوروفیدبک برروی کاهش نشانه ها و بهبود عملکرد اجرایی کودکان بیش فعال وکمبود توجه میباشد واز آنجائیکه این کودکان جهت رفع علائم و کنترل اختلال خود وبهبود آن از داروهای محرک زا استفاده میکنند . ولی از آجائیکه مصرف دارو در بلندمدت موجب عوارض جانبی بسیار میباشد ، شاید با استفاده از این روش بتوان بصورت بی زیان از نشانه های رنج آور خود رهایی یابند .

نمونه گیری وروش کار : طرح پژوهش از نوع آزمایشی بالینی و 8 کودک مبتلا به بیش فعالی و کمبود توجه برپایه معیارهای DSM-IV-TR به روش تصادفی ساده در دو گروه دختر و پسر انتخاب شدند . ارزیابی بصورت پیش آزمون وپس آزمون انجام گرفت و هردو گروه پس ازارزیابی اولیه به مدت 30 جلسه وسه روز درهفته به مدت 20 دقیقه آموزش نوروفیدبک برروی این کودکان اجرا شد . وسپس پس از پایان 30 جلسه این کودکان تحت ارزیابی ثانویه قرار گرفتند.

ابزار پژوهش : جهت ارزیابی از تست های تشخیصی TOVA ، پرسشنامه کانرز – فرم والدین – تست های حافظه N-Back و وکسلر ( فراخنای ارقام و رمز نویسی ) که جهت سنجش حافظه فعال کاربرد دارند ، مورد استفاده قرار گرفت .

تجزیه التحلیل آماری : روش آماری مورد استفاده در این پژوهش از آمار توصیفی ( میانگین وانحراف معیار ) وآمار استنباطی از ( تحلیل کوواریانس چند راهه ) در نظر گرفته شد.

نتیجه گیری : نتایج نشان داد که روش آموزش نوروفیدبک بر بهبود نشانه ها وعملکرد اجرایی این کودکان اثر بخش بوده و همچنین آموزش نوروفیدبک نشان دهنده این بود که ماندگاری اثر درمانی اش نسبتا” قابل قبول و اطمینان بخش تر در برابر درمان دارویی است .

لغات کلیدی : نوروفیدبک ، کودکان پیش فعال / کمبود توجه ، ،حافظه ، توجه

فهرست مطالب

 

 

چکیده                                                  5

فصل اول : کلیات تحقیق

مقدمه                                                  15

بیان مسئله                                             19

سوالات پژوهشی                                           21

اهمیت وضرورت تحقیق                                     21

اهداف پژوهش                                            22

بیان فرضیات                                            22

تعاریف نظری وعملیاتی متغییرها :

نوروفیدبک                                         23

بیش فعالی –کمبودتوجه                                         23

توجه                                               24

حافظه                                                  24

تکانشگری                                           25

عملکردهای اجرایی                                       26

 

فصل دوم :گستره نظری و تجربی پژوهش

پیشینه نظری تحقیق                                                28

ملاک تشخیص ADHD                                             29

سبب شناسی ADHD :                                               34

مرورتحقیقات توسط لوبار                                     34

عوامل نوروآناتومی و عملکرد نوروفیزیولوژیک در ADHD                    34

ژنتیک                                                      38

عوامل مربوط به پیش از تولد                                      40

علائم روانی – اجتماعی                                       41

علل اکتسابی اختلال بیش فعالی –نقص توجه                           42

سیر وپیش آگهی ADHD                                                  43

سیر تکامل                                                     44

 

مهمترین اختلالاتی که با ADHD همراهه                                        46

درمان ADHD                                                     48

درمانهای دارویی                                     49

جدیدترین درمان : نوروفیدبک                                     51

منشاء سیگنالهای مغزی                                                 52

کارکردهای امواج مغزی                                                     53

فهرست مطالب

 

پرتکل های درمانی با استفاده از نوروفیدبک                                       57

انواع نوروفیدبک                                                     60

ارزیابی های یک کاناله ودو کاناله                                    61

تعاریف ونقائص عملکردهای اجرایی                                           61

توجه و تمرکز :

مقدمه                                                               64

تغییر میزان توجه                                                66

ساختار حافظه                                                        67

انواع حافظه :                                                       67

خزانه حسی                                                          67

خزانه پژواکی                                              69

حافظه نهانی دیداری                                      70

کاتب درونی                                               70

حافظه فوری ( کوتاه مدت )                                 70

حافظه بلند مدت                                           71

حافظه معنایی                                              71

حافظه رویدادی                                            72

ا ثر تاخر در یادآوری                                           72

فهرست مطالب

 

پیشینه تجربی تحقیق:

تحقیقات خارجی                                              73

تحقیقات داخلی                                              84

فصل سوم : طرح پژوهش                                         86

طرح کلی پژوهش                                                87

جامعه آماری وروش نمونه گیری                                        87

ابزار پژوهش :

تست هوش ریون                                            87

تست Tova                                                    88

پرسشنامه کانرز –فرموالدین                                        89

تست حافظه N-back                                              89

خرده آزمون هوش وکسلر ( فراخنای ارقام ورمزنویسی)                         90

تست ویسکانسین                                                91

دستگاه نوروفیدبک                                             92

روش اجرای تحقیق                                              92

روش تجزیه و تحلیل                                           94

روش شمول                                                     94

عدم شمول                                                     95

 

رعایت نکات اخلاقی                                     95

فصل چهارم : نتایج                                          96

تجزیه التحلیل داده های تحقیق                                                                                      97

فصل پنجم : بحث در نتایج :

بحث و نتیجه گیری :                                          127

محدودیتها و موانع پژوهش                                    136

پیشنهاد ات برای پژوهشهای آتی                               137

پیشنهادهای بکار بسته                                 137

خلاصه                                            138

منابع فارسی ولاتین

چداول و پرسشنامه

پیوست ها

 

فرضیه اول

جدول 1-4) شاخص توصیفی فرضیه اول جهت داده های صحیح توسط تست N-Back           97

جدول 2-4) تحلیل کوواریانس فرضیه اول جهت داده های صحیح                     99

جدول 3-4) شاخص توصیفی فرضیه اول جهت داده های غلط توسط تست N-Back       100

جدول 4-4) تحلیل کوواریانس فرضیه اول جهت داده های غلط                  101

جدول 5-4) شاخص توصیفی ارقام مستقیم                              102

جدول 6-4) تحلیل کواریانس فراخنای ارقام مستقیم                       103

جدول 7-4) شاخص توصیفی ارقام معکوس                               104

جدول 8-4) تحلیل کوواریانس ارقام معکوس                                105

جدول 9-4) شاخص آمار توصیفی رمز نویسی فرم A                      106

جدول 10-4 ) تحلیل کوواریانس رمز نویسی فرم A                           107

جدول 11-4) شاخص آمار توصیفی رمز نویسی فرم B                     108

جدول 12-4 ) تحلیل کوواریانس رمز نویسی فرم B                     109

2) فرضیه دوم

جدول 1-2 )شاخص توصیفی سنجش بیش فعالی آزمون کانرز                110

جدول 2-2) تحلیل کوواریانس فرضیه دوم سنجش بیش فعالی                   112

 

3) فرضیه سوم

جدول1- 3) شاخص توصیفی نقص توجه ازآزمون کانرز                         113

جدول2-3 ) تحلیل کواریانس نقص توجه از تست کانرز                        115

جدول 3-3 ) شاخص توصیفی نقص توجه ازآزمون TOVA                   116

جدول 4-3 ) تحلیل کواریانس نقص توجه از تست TOVA                  117

4)فرضیه چهارم

جدول1-4) شاخص توصیفی تکانش گری از آزمون کانرز                   118

جدول2-4) کوواریانس تکانش گری از آزمون کانرز                           120

جدول3-4) شاخص توصیفی تکانش گری از آزمون TOVA                    121

جدول 4-4) کوواریانس تکانش گری از آزمون TOVA                           122

5 ) فرضیه پنجم

جدول1-5) شاخص توصیفی سنجش عملکرد اجرایی از آزمون ویسکانسین                 123

جدول2-5) تحلیل کواریانس سنجش عملکرد اجرایی از آزمون ویسکانسین        125

 

نمودار 1) میانگین نمرات داده‌های صحیح تست (N-Back) سنجش حافظه               98

نمودار2) میانگین نمرات دادهای غلط N-Back) سنجش حافظه                  100

نمودار 3) میانگین نمرات فراخنای ارقام مستقیم جهت سنجش حافظه                102

نمودار 4) میانگین نمرات فراخنای ارقام معکوس جهت سنجش حافظه               104

نمودار 5) میانگین نمرات رمز نویسی فرم A جهت سنجش حافظه                     106

نمودار 6) میانگین نمرات رمز نویسی فرم B جهت سنجش حافظه                     108

نمودار 7 ) میانگین نمرات سنجش بیش فعالی از تست کانرز                      111

نمودار 8) میانگین نمرات سنجش نقص توجه از تست کانرز                  114

نمودار9) میانگین نمرات سنجش نقص توجه از TOVA                         116

نمودار 10) میانگین نمرات سنجش تکانشگری از تست کانرز                  119

نمودار11 ) میانگین نمرات سنجش تکانشگری از TOVA                       121

نمودار12) میانگین نمرات سنجش عملکرد اجرایی از آزمون ویسکانسین             124

 

فصل اول

موضوع پژوهش

 

مقدمه :

اختلال نارسایی توجه –بیش فعالی1 ، الگوی فراگیر عدم توجه – بیش فعالی وتکانشگری است که شدیدتر از آن الگویی است که در کودکان با سطح رشد مشابه دیده میشود(انجمن روانپزشکی آمریکا ، 2000 ). اختلال نارسایی توجه – بیش فعالی ، اختلال عصبی رشدی است که ، با سه ویژه گی اصلی یعنی نارسایی توجه – بیش فعالی و تکانشگری ، ونیز رفتارهای قاعده مند توصیف میشود( انجمن روانپزشکی آمریکا ، 2000 ) ، که در آن این کمبودها به طور قابل ملاحظه ای نامتناسب با سن عقلی کودک است شروع آن دردوران کودکی است سن شروع این اختلال از 5 سالگی ( سازمان بهداشت جهانی ، 1996 ) یا 7 سالگی (انجمن روانپزشکی آمریکا ، 2000 ) تعیین کرده اند . بطوریکه 30 تا 50 درصد مراجعین به سرویس های بهداشت روان کودکان را مبتلایان به این اختلال تشکیل میدهند ( کاپلان و سادوک 2، لوئیس 3، 2007 ، ( . نشانه ها به طور قابل ملاحظه ای نافذ و موقعیتی هستند معمولا در طول زمان مزمن یا پایدارند ودر نتیجه مستقیم تاخیرشدید زبان ،ناشنوایی ،نابینایی، اوتیسم یا روان پریشی دوران کودکی نیستند ( بارکلی 1998 ).

این اختلال بر 3 تا 7 درصد از کودکان اثر میگذارد( انجمن روانپزشکی آمریکا ، 2000 ). براساس بررسیهای انجام شده ، چهارمین تجدید نظر راهنمایی تشخیص و آماری و اختلا های روانی ، 5 تا 12% کودکان سن مدرسه در سراسر دنیا به این اختلال مبتلا میباشند . مطالعات اخیر شیوع آن را 3 تا 18 درصد گزارش کردند (رونالد3 ، لسن4 ، آبرامونیز، 2003 ) . این اختلال معمولا” از دوران پیش دبستانی آغاز و اغلب تا بزرگسالی تداوم دارد( هالپرین و هیلی ،2010).

ودر بین پسرها بیشتر از دخترها گزارش شده است ( سادوک ، سادوک ، 1389).

 

اختلال نقص توجه – پیش فعالی یک اختلال مزمن میباشد که در صورت عدم درمان ، می تواند با عث موفقیت تحصیلی و شغلی وافزایش خطر رفتارهای ضد اجتماعی و احتمالا” سوء مصرف مواد و افزایش احتمالی افسردگی و اضطراب گردد ( سادوک وسادوک 2004 ، مالهوترا 1 1998) .

از اختلالات همراه با اختلال نقص توجه – پیش فعالی ، میتوان اختلالات رفتار ایذایی وتخریبی مثل اختلال بی اعتنایی مقابله ای و اختلال سلوک با نسبت بالا ( 50 % ) اشاره کرد.

مطالعات طولی نشان داده است که علائم پر فعالیتی و تکانشگری واضح ، کودک را در خطر بیشتری از رفتارهای ضد اجتماعی و بزهکارانه و افزایش سانحه پذیری وتصادفات قرار میدهد ( کاپلان وسادوک ، سادوک -سادوک 2004 ).

همچنین در زیر گروه پرخاشگری وغیر پرخاشگری در این اختلال مطرح شده است . کودکان غیر پرخاشگر نقائص شناختی و توجه بیشتری وکودکان پرخاشگر مشکلات روانی اجتماعی ورفتاری بیشتری دارند( لوئیسان 2 1991 ، گراس 3 ،1995 ).

سبب شناسی در ADHD حاکی از مبانی نورولوژیک ( عصب شناختی ) اختلالات کمبود توجه هستند داده های حاصل از این مطالعات تلویحات مشخصی در خصوص لوب پیشانی دارند .

کارکردهای لوب پیشانی دارای ماهیت اجرایی بوده ودر طرح ریزی وسازماندهی منابع دخیل هستند ونقش حیاتی در رفتارهای بازدارنده ، میانجی از قبیل کنترل کردن رفتارهای حرکتی و بازداری از تمرکز وتوجه بر محرکهای نامربوط با حواس پرت کن دارند (آیزنک 4، 1994 ) .

سونوگا – بارک1 ( 1994 ، 2003 ، 2005 ) با توجه به نقش قشری بالا وپایین (کنترل تکانشگری) باعث میشود این کودکان نشانه های مسلط نارسایی توجه وفقدان سازماندهی ونیزمشکلات مربوط به

 

کار کردهای اجرایی ( ازجمله ضعف در سازماندهی زمانی ، ضعف در دنبال کردن اهداف کلی و جزئی ، ضعف در برنامه ریزی وتصمیم گیری ) را در سنجش عصب – روانشناختی نشان دهند . از دیگر عوامل سبب شناسی مطالعات همبستگی بسیاری موجب شده كه در خصوص نقش افزودن یهای خوراكی ، میزان سرب موجود در خون، آلرژی ها، مصرف سیگار و مشروبات الكلی در زمان بارداری ، به عنوان عوامل علی در سبب شناسی ADHD/ODD گمانه زنی هایی صورت گیرد (بارکلی،2003 ) .

قبلا تصور می شد با بزرگ شدن این كودكان، اختلال از بین می رود؛ اما امروزه اعتقاد بر این است كه70 درصد این كودكان نمی توانند از پس مشكلات مرتبط با اختلال كمبود توجه برآیند (لیندنمن حبیب 3، رادجویک 4،1996 ) .

بررسی متون پژوهش در زمینه درمان اختلال نارسایی توجه – بیش فعالی حاکی از تمرکز عمده برروی دارودرمانی است (سافر5، زیتو6 ، فاین7 ، 1996 ; سوآنسون 8 ، لرنر9 ، ویلیامز، 1995).

نتایج از سودمندی آن بر کاهش نشانه های رفتاری این اختلال حکایت میکند (اشودنز، لی ، زینک ، هانفور ، 2004 ; اورتوم ، وریاتن ، کمز ، نمانس ، بیتلار وهمکاران ، 2003 ). اما بااین وجود بین متخصصان و پژوهشگران این حوزه در خصوص دامنه ومیزان اثربخشی و عوارض جانبی داروهای محرک وهمچنین نقش این داروها در درمان گروهای ویژه مانند افراد خیلی کم سن ، یا دارای کارکرد عقلانی پایین همچنان بحث و سؤالاتی باقی است (سولانتو10 ، اسکاچار ، کوپگز، 2007 ; هاپرین، 2010). از طرفی دیگر بسیاری از والدین در مورد استفاده از این داروها دچار تردید هستند ورغبت چندانی به استفاده از آن برای درمان اختلال فرزندانشان نشان نمیدهند ( مونسترا 11، 2003).

 

علت این تردید در مصرف دارو حتمالا” نگرانی از مصرف طولانی داروهای روان محرک و اثار جانبی آن از قبیل : بی اشتهایی ، اختلال خواب ، تحیج پذیری ، خشم ، اضطراب ، ودر بعضی موارد شدید تشنج ، تیک ها است ( لوبار1، 1995 ; مان 2، 2000 ).

از این جهت پرداختن به درمان غیر دارویی برای این اختلال آشکار میشود . که از آن جمله وسیله ای بنام نوروفیدبک که مستقیما” بر روی بهبود ساختارها و کارکرد های درگیر دراین اختلال تمرکزدارد ( بیتلار3 ، 2007 ) .

نوروفیدبك، نوعی رویكرد توانبخشی در درمان است، و هدف آن، بهنجار سازی پایدار ADHD-ADD است و بهنجار سازی پایدار رفتار بدون وابستگی مداوم به داروها یا رفتاردرمانی است. ( باراباز4 ،1996 ) .

 

بیان مسئله :

نوروفیدبک درواقع ترکیبی از QEEG و بیوفیدبک است . یک روش آموزشی جهت یادگیری تغییر ارادی عملکردهای غیر ارادی فیزیولوژیک بدن با استفاده از شرطی کنشگر. همانطور که در بیوفیدبک فرد می تواند کنترل احشاء واعضای داخلی نظیر قلب ، ریه ها و نیز دمای بدن خودرا که توسط سیستم خودکار ( سپاتیک وپارا سمپاتیک ) صورت میگیرد قادر میشود که آنهارا بطور اتوماتیک کنترل نماید . در نوروفیدبک که یک فرایند آموزشی است که در آن مغز خودتنظیمی را فرامیگیرد .نوروفیدبک یک سیستم یادگیری جامع وتکمیلی است که موجب رشد وتغییرات سطح سلولی میگردد. این روش ثابت میکند که با آموزشهای لازم میشود در کار این اعضا تغییراتی ایجاد کرد و نحوه کار آنهارا اصلاح کرد. به همین دلیل به نورو فیدبک باز خورد عصبی نیز گفته میشود ، در طول آموزش، فعالیت مغز توسط اداره هشیار و ناهشیار توجه كنترل می‌شود( موریس یلیس، 2010).

یادگیری هشیارانه زمانی اتفاق می‌افتد كه فرد در می‌یابد كه چطور سیگنال فیدبك به توجه و وضعیت ذهنی او ارتباط پیدا می‌كند. در واقع هدف نوروفیدبك آموزش