1-3) اهمیت و ارزش تحقیق.. 7

1-4) اهداف تحقیق.. 8

1-4-1) هدف کلی.. 8

1-4-2) اهداف اختصاصی.. 8

1-5) پیش فرض های تحقیق.. 8

1-6) فرضیه های پژوهش.. 8

1-7) محدودیت های پژوهش.. 9

1-7-1) محدودیت های قابل کنترل.. 9

1-7-1-1) شرایط بیماران جهت شرکت در طرح تحقیقاتی.. 9

1-7-1-2) شرایط محرومیت بیماران.. 9

1-7-1-3) محدوده ی پژوهش.. 10

1-7-2) محدودیت های غیرقابل کنترل.. 10

1-8) تعاریف اصطلاحات و مفاهیم.. 10

1-8-1) تعاریف نظری.. 10

1-8-2) تعاریف عملیاتی.. 11

فصل دوم: ادبیات و پیشینه تحقیق

2-1) مقدمه.. 13

2-2) مبانی نظری پژوهش.. 13

2-2-1) بیماری مولتیپل اسکلروزیس.. 13

صفحه
عنوان
 

2-2-3) تاریخچه بیماری ام.اس.. 16

2-2-3-1) در دنیا.. 16

2-2-3-2) همه گیر شناسی مولتیپل اسکلروزیس در ایران.. 17

2-2-3-3) همه گیر شناسی مولتیپل اسکلروزیس در اصفهان.. 17

2-2-4) علائم و نشانه ها.. 18

2-2-4-1) تغییرات خلق و خو.. 19

2-2-4-2) اختلال در عملکرد شناختی.. 20

2-2-4-3) اختلال اعصاب مغزی.. 21

2-2-4-4) اختلال در سیستم حرکتی.. 21

2-2-4-5) اختلال در عملکرد مخچه ای (اختلال در تعادل و هماهنگی)   22

2-2-4-6) اختلالات حسی(درد).. 22

2-2-2-4-7) اختلال اسفنکتری و اختلال سیستم اوتونوم(کنترل مثانه و روده ها)   22

2-2-3) تظاهرات ثانویه.. 22

2-2-5) علائم عینی.. 23

2-2-6) تشخیص بیماری.. 23

2-2-6-1) روش های تشخیص آزمایشگاهی مالتیپل اسکلروزیس.. 24

2-2-6-2) ارزیابی کلینیکی بیماری.. 24

2-2-7) درمان های موجود برای بیماری مولتیپل اسکلروزیس.. 24

2-2-7-1) درمان های مکمل.. 25

2-2-8) تمرین درمانی بیماران مولتیپل اسکلروزیس.. 25

2-3) تمرینات پیلاتس.. 25

2-3-1) تاریخچه پیلاتس.. 25

2-3-2) پیلاتس.. 26

صفحه
عنوان
 

2-3-3) کنترولوژی.. 27

2-3-3-1) اصول تمرینات پیلاتس.. 27

2-3-4) فواید پیلاتس.. 28

2-3-5) تاریخچه پیلاتس در ایران.. 29

2-4) مرور تحقیقات و مطالعات انجام شده.. 29

2-4-1) مروری بر  تحقیقات داخلی.. 29

2-4-2) مروری بر تحقیقات خارجی.. 32

 

2-5) جمع بندی تحقیقات.. 36

فصل سوم: روش تحقیق

3-1) مقدمه.. 38

3-3) جامعه آماری.. 39

3-4) آزمودنی ها و شیوه انتخاب آن ها.. 39

3-5) مراحل انجام تحقیق.. 39

3-6) متغیر های تحقیق.. 40

3-6-1) متغیر های مستقل.. 40

3-6-2) متغیر وابسته.. 40

3-7) مواد یا موارد اندازه گیری شده.. 40

3-7-1) آزمون حافظه بالینی وکسلر.. 40

3-7-2) مقیاس سنجش شدت خستگی.. 41

3-7-4) آزمون 30 ثانیه نشستن و برخاستن.. 44

3-7-6) مقیاس سنجش میزان ناتوانی ( (EDSS. 44

3-8) دوره ها و ویژگی برنامه تمرینی منتخب پیلاتس.. 44

3-8-1) دوره های تمرینی پیلاتس.. 44

صفحه
عنوان
 

3-8-2) ویژگی برنامه تمرینی منتخب پیلاتس.. 44

3-8-2-1) نوع تمرینات و مدت آن.. 44

3-8-2-2) برنامه جلسات ورزش پیلاتس.. 45

3-8-2-3) شدت تمرین.. 45

3-9) روش آماری و شیوه تجزیه و تحلیل اطلاعات.. 46

فصل چهارم: آمار توصیفی و استنباطی

4-1) مقدمه.. 47

4-2) الف: یافته های پژوهش.. 48

4-3) ب: یافته های استنباطی پژوهش.. 51

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری

5-1) مقدمه.. 55

5-2) خلاصه ی پژوهش.. 55

5-3) نتایج پژوهش.. 56

5-4) بحث و نتیجه گیری و مقایسه ی یافته های همخوان و ناهمخوان   57

5-4-1) کارکرد های شناختی.. 57

5-4-2) خستگی.. 60

5-4-3) کارکرد روانی.. 62

5-4-4) کارکرد حرکتی.. 65

5-5) نتیجه گیری کلی.. 68

5-6) پشنهادات.. 68

5-6-1) پیشنهادات کاربردی.. 68

5-6-2) پیشنهادات تحقیقی برای پژوهشگران بعدی.. 68

پیوست شماره 1- رضایت نامه و اطلاعات اولیه.. 70

 

صفحه
عنوان
 

پیوست شماره 2- جدول طبقه بندی EDSS.. 71

پیوست شماره 3- آزمون حافظه بالینی وکسلر فرم الف.. 72

پیوست شماره 4- مقیاس سنجش شدت خستگی(FSS).. 75

پیوست شماره 5- پرسشنامه افسردگی بک.. 76

پیوست شماره 6- آزمون های آماری.. 79

منابع و مآخذ.. 81

مقدمه

از سال 1886 که ژان مارتین شارکو[1]، نورولوژیست فرانسوی برای اولین بار مشخصات بالینی و ویژگی های آسیب شناسی بیماری مولتیپل اسکلروزیس[2] را با شواهد معتبر بافت شناسی به مجامع علمی معرفی کرد، تا به امروز در حیطه های نشانه شناسی، علت شناسی، همه گیر شناسی و درمان این بیماری تحولات بسیاری به وقوع پیوسته است[1].

مولتیپل اسکلروزیس جزء گروهی از بیماری های سیستم عصبی است که با تخریب غلاف میلین راه های عصبی همراه است. تخریب میلین در نواحی خاصی چون عصب بینایی، ساقه مغز و یا مخچه صورت می گیرد. این بیماری با مجموعه گسترده ای از علائم و نشانه ها همراه است[2-4]. و بدون شک بیماری ام.اس را می توان از شایع ترین بیماری های سیستم عصبی دانست[1]. متأسفانه تعداد زیادی از مردم جهان به این بیماری مبتلا هستند و روز به روز بر تعداد مبتلایان افزوده می شود. به طوری که این بیماری حدود 1/1 میلیون نفر را در سطح دنیا گرفتار نموده است. بالاترین میزان شیوع شناخته شده این بیماری، بیش از 250 مورد در هر 100 هزار نفر در جزایر اورکنی، در شمال اسکاتلند می باشد[2]. در ایران نیز، میزان شیوع این بیماری در حدود 15 تا 30 نفر در هر 100 هزار نفر گزارش شده است. طبق آخرین گزارش انجمن ام.اس ایران (1387) آمار دقیقی از مبتلایان به ام.اس ایران وجود ندارد و تعداد تقریبی مبتلایان 30 تا 40 هزار نفر گزارش شده است[5]. در مطالعه ای که در سال 1383 توسط اعتمادی فر و همکاران صورت گرفت، تعداد بیمارانی که به صورت داوطلبانه در انجمن ام.اس اصفهان ثبت نام کرده اند، 1014 نفر بوده است که نسبت به کل جمعیت استان اصفهان به طور تقریبی، 30-25 در هر 100 هزار نفر می باشد[6]. در تحقیقی دیگر، شیوع ام.اس در اصفهان 8/43 در هر 100 هزار نفر گزارش شده است[2, 5].آنچه مهم است همگان خصوصاً بیماران ام.اس بدانند آن است که ام.اس یک واژه مخوف و ترسناک نیست. ام.اس را به راحتی می توان مغلوب نمود. از جمله روش های درمانی مکمل که در سال های اخیر مورد توجه قرار گرفته، استفاده از فعالیت بدنی است. از فواید ورزش درمانی برای بیماران مبتلا به ام اس می توان به بهبود وضعیت جسمانی بیماران، انجام بهتر فعالیت های روزانه و سلامت روحی و روانی آنان اشاره کرد[7]. لذا محقق در تلاش است تا با بررسی تاثیر تمرینات ورزشی پیلاتس[3]، میزان اثر بخشی منتخبی از تمرینات پیلاتس را بر کارکردهای شناختی، روانی و حرکتی بیماران مولتیپل اسکلروزیس را مورد بررسی قرار دهد و اطلاعات جدیدی را به زنجیره اطلاعات قبلی بیفزاید.

1-2) شرح و بیان مساله پژوهشی

مولتیپل اسکلروزیس یا بیماری ام.اس یک بیماری مزمن و ناتوان کننده سیستم عصبی است که میلین سیستم اعصاب مرکزی را تخریب می کند. علت اصلی این بیماری شناخته نشده است، ولی برخی منابع معتقدند که علّت آن، نقش مشترک ژنتیک و سیستم ایمنی با حضور عوامل عفونی می باشد، هر چند که هنوز دلایل قطعی جهت اثبات این فرضیه وجود ندارد عامل این بیماری با ازبین بردن ماده ای به نام میلین، باعث ایجاد اختلال در هدایت جریان های عصبی و الکتریکی شده، در پی آن به تدریج بخشی از عضلات بدن توانایی خود را از دست می دهند[2, 7, 8].

افزایش چشمگیر و روز افزون بیماران ام.اس در کشور، لزوم توجه به شیوع و علت شناسی این بیماری و بالطبع جنبه های درمانی آن را می طلبد. شیوع این بیماری در سنین جوانی، خصوصاً در خانم ها می تواند با کاهش عملکرد فردی و اجتماعی این افراد، مشکلات عدیده ای را متوجه جوامع مختلف نماید. بر اساس مطالعات مختلف، مولتیپل اسکلروزیس در زنان شایع تر از مردان است[2, 6, 9]. مشکلات این بیماران می تواند شناختی، روانی و جسمانی باشد[1, 2]. ناتوانی های حرکتی یکی از مشکلات بالینی شایع ام.اس است. سیستم اعصاب شامل تعداد زیادی از اعصاب حرکتی است. اغلب موارد، بیماری ام.اس در اعصابی که حرکات عضلانی را کنترل می کنند، بروز می کند. اکثریت افراد مبتلا به ام.اس قدرت عضلانی دست ها و پاهای خود را از دست می دهند. از دست دادن قدرت عضلانی معمولاً به طور مکرر در پاها بیشتر از دست ها رخ می دهد. در این حالت بیماران نیاز دارند که از وسائلی مانند عصا، چوب زیر بغل و صندلی چرخدار برای راه رفتن کمک بگیرند. اگر بیمار از فعالیت روزمره امتناع کند، این مسأله منجر به زمین گیر شدن بیمار می گردد. چنین بیمارانی مستعد به عفونت های ریوی، ادراری و زخم های بستر شده و عوارض ناشی از آن ها، از علل عمده مرگ و میر بیماران به شمار می رود. لذا باید تا آنجا که امکان دارد بیمار را تشویق به فعالیت نمود[1].

در کنار مشکلات جسمی، از بین رفتن میلین سلول های عصبی منجر به مشکلات روحی و روانی نیز می شود که محدوده آن از اختلالات تفکر و حافظه تا افسردگی شدید و حالات پرخاشگرانه می باشد. بر طبق نظر متخصصین حدود 40 درصد بیماران مبتلا به ام.اس از مشکلات خفیف و 10 درصد مشکلات متوسط تا شدید روحی و روانی رنج می برند. پزشکان اظهار می دارند که مشکلات روحی و روانی (افسردگی) که به علت از بین رفتن میلین بعضی از مناطق مغز که کنترل احساسات و هیجانات را به عهده دارد، روی می دهند، جزء علایم و مشکلات اولیه این بیماری در نظر گرفته می شوند. و اختلالات روحی و روانی که به علت ناامیدی و یا عوارض جانبی داروها، ایجاد شوند، به عنوان علائم ثانویه یا ثالثیه در نظر گرفته می شوند[1, 2, 10].

شایع ترین اختلالات ذهنی که بیماران مبتلا به مولتیپل اسکروزیس دچار آن می شوند، ‌اختلال در تمرکز فکر، عدم یادگیری چیزهای جدید، اختلال در حافظه و سرعت پردازش اطلاعات است[11-15]. گاهی اوقات تغییرات شناختی که در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکروزیس ایجاد می شود، ممکن است منجر به اختلالاتی در به یاد آوردن اسم چیزها، قرارهای ملاقات و کارهای روزمره شود. به نظر می رسد اختلالات شناختی مهم ترین نقش را در از دست دادن کار و خانه نشین شدن این بیماران بر عهده داشته باشند[16]. در حدود 50 – 60 درصد از بیماران ام اس درگیر مشکلات شناختی هستند. ولی خوشبختانه این تغییرات شدید نیستند[9]. اختلال عملکرد شناختی می تواند شامل از دست رفتن حافظه، نقص توجه، مشکل در حل مسئله، کندی پردازش اطلاعات و مشکل در جابجائی بین عملکردهای شناختی باشد[13]. در پژوهش طاهراقدم و همکاران که در سال1390 و بر روی 50 بیمار ام.اس نوع عودکننده – بهبودپذیر انجام شد، اختلالات شناختی در طی دو سال اول شروع ام.اس نوع عودکننده – بهبودپذیر،46 درصد بود که نشان دهنده شروع زودرس اختلالات شناختی است. در بررسی های متعددی که بعد از سال ۲۰۰۰ انجام شده است، میزان اختلالات شناختی در بیماران ام.اس در تمام موارد بالای ۵۰ درصد، گزارش شده است .بیماران ام.اس، اختلالات شناختی، مشکلات اجتماعی و شغلی بیشتری دارند. اختلال حافظه از شایع ترین اختلالات شناختی در این بیماران محسوب شده و حدود 40 تا 60 درصد بیماران ام.اس اختلال حافظه دارند[17]. درمان دارویی اختلالات شناختی هنوز در حد تجربی است و استفاده از دفترچه یادداشت یا بانک اطلاعاتی الکترونیکی در بعضی موارد موثر است[1].

یکی دیگر از مشکلات بیماران ام.اس خستگی[4] است. خستگی می تواند باعث افسردگی، پایین آوردن کیفیت زندگی ، اشکال در فعالیت بیمار شود. طبق مطالعات انجام شده، بالاترین میزان شیوع خستگی در بیماران مبتلا به ام.اس 90-70 درصد است[5, 18].درمان خستگی مربوط به ام.اس شامل موارد زیر است: 1- تغییر و اطلاح الگوهای رفتاری 2- داروها 3- تمرینات بدنی، توانبخشی و وسایل کمکی 4- سایر درمان ها[19].

با وجود تلاش های بسیار زیاد محققان، هنوز درمانی برای علاج کامل مولتیپل اسکلروزیس کشف نشده است و درمان های موجود فقط در تخفیف عوارض شناختی، روانی، جسمانی و پیشگیری نسبی از حملات عود بیماری مؤثر هستند. لذا، بیماران به دلیل نبود درمان قطعی باید به درمان هایی تکیه کنند که فقط علائم بیماری را کاهش می دهند. برای کاهش علائم بیماری می توان از ورزش درمانی به عنوان درمان مکمل در کنار درمان های دارویی استفاده نمود[5, 20, 21].

در گذشته، پزشکان به بیماران مبتلا به مولتیپل اسکروزیس توصیه می کردند که بیشتر استراحت نمایند و هیچ گونه فعالیت بدنی انجام ندهند. اما تحقیقاتی که در چند دهه اخیر صورت گرفته است، نشان می دهد که این شیوه صحیح نمی باشد. امروزه پزشکان توصیه می کنند که بیماران مبتلا به مولتیپل اسکروزیس هر نوع ورزش سبکی را که دوست دارند، انتخاب نمایند[7, 9, 22]. در همین راستا تحقیقات زیادی در ارتباط با فعالیت های بدنی جهت رفع مشکلات این افراد انجام شده است که بیشتر آن ها از تاثیرات سودمند فعالیت های بدنی بر جنبه های مختلف این بیماری حمایت می کنند[5, 20].

فراگاسو[5]، در پژوهش خود اثرات مثبت فعالیت بدنی بر بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس را بررسی نمود. پروتکل تمرینی از ورزش های کششی، مقاومتی و ایروبیک (هوازی) با توجه به شرایط بالینی هر بیمار طراحی شده بود. نتایج نشان دهنده بهبود معنادار در پارامتر های قلبی – عروقی و کاهش معنادار در نمره های خستگی بیماران بود[23]. در تحقیق اوکن[6] و همکاران، بیماران مبتلا به ام.اس به مدت 26 هفته) 26 جلسه) کار روی ارگومتر تا رسیدن به هدف مشخصی فعالیت کردند، نتایج نشاندهنده ی بهبود 16 درصدی در میزان انرژی و خستگی بود[24]. ولیکنجا و همکاران[7]، در پژوهش خود تحت عنوان تاثیر ورزش کوهنوردی و یوگا روی حالت سفتی و اسپاسم عضلانی، عملکرد شناختی، خلق و خستگی در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس تعداد 20 نفر بیمار مولتیپل اسکلروزیس نوع عودکننده – بهبودپذیر[8] یا پیشرونده (26 تا 50 سال) با [9]EDSS مساوی یا کمتر از 6 به دوگروه ورزش کوهنوردی و یوگا تقسیم کردند. و به مدت 10 هفته تحت برنامه تمرینی قرار دادند. در نهایت نتایج تحقیق بهبود معنادار در حالت سفتی و اسپاسم عضلانی بعد از کوهنوردی و یوگا، بهبود کارکرد شناختی (افزایش در توجه انتخابی) بعد از یوگا و کاهش خستگی بعد از کوهنوردی را نشان داد[25].

یکی از روش های حرکت درمانی که در سال های اخیر مورد توجه متخصصین ورزش و توانبخشی قرار گرفته و به طور وسیعی در حال فراگیر شدن می باشد، ورزش پیلاتس[10] است. این ورزش مجموعه ای از تمرینات تخصصی است که بدن و مغز را به گونه ای درگیر می کند که قدرت، استقامت و انعطاف پذیری را تحت تاثیر قرار می دهد. ورزش پیلاتس که به علم کنترولوژی معروف است، در سال 1920 توسط ژوزف پیلاتس معرفی و توسعه داده شد و در سال 1385 وارد ایران شد[26, 27]. این ورزش مجموعه ای از تمرینات تخصصی است که استفاده از فکر را جهت کنترل عضلات تشویق می کند[28-30].

اندرسون[11]، در مقاله تحقیقاتی خود درباره تمرینات پیلاتس و توانبخشی بیماران اظهار می دارد که بر اساس تئوری های جاری در زمینه یادگیری حرکتی، اصول بیومکانیکی و فیزیولوژی عصبی عضلانی، این شیوه تمرینی می تواند برای بازتوانی بیماران کارآمد، قابل اجرا و بادوام باشد[28]. همچنین خانم کیم دانلیوی[12]، درمورد مناسب بودن تمرینات پیلاتس برای توانبخشی روانی و جسمانی بیماران مولتیپل اسکلروزیس تاکید دارد[30].

در سال 2000، بازنگری مقالات درباره خلاصه فواید اعلام شده برای تمرینات تنفسی پیلاتس نشان می دهد که این تمرینات باعث افزایش عملکرد جسمانی (انعطاف پذیری، قدرت عضلانی، استقامت عضلانی، توان عضلانی، آمادگی قلبی– تنفسی)، افزایش عملکرد روانی (حوصله، انگیزه، کانون توجه، لذت از زندگی، انرژی، رغبت) و افزایش یادگیری حرکتی (کنترل ثبات تنه، ثبات ایستا و پویا، زیبایی حرکت) می شوند[28]. بر اساس مطالعه وایت[13] و همکاران[31]، شرکت در تمرینات پیلاتس برای بیماران ام.اس مانعی ندارد. بدلیل 1- وجود سطح بالایی از پایبندی به تمرین در برنامه تمرینات پیلاتس و 2- تقویت نمودن استقلال اجتماعی بیشتر در این قبیل فعالیت ها بیماران ام.اس قادرند در این گونه تمرینات شرکت نمایند[31]. وایت و همکاران، در یک مطالعه تک گروهه تاثیر 12 جلسه یک ساعته در طول 6 هفته(2 جلسه در هفته)تمرینات پیلاتس را بر تعادل و سلامتی عمومی افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس را بررسی کردند. و تاثیرات معنی داری مشاهده نکردند (به دلیل حجم نمونه بسیار کم(8 نفر) و فقدان گروه کنترل)[31]. فریمن[14] و همکاران، در یک مطالعه تک گروهه تاثیر 10 هفته کلاس های(هفته ای یک جلسه) تمرینات گروهی که بر اساس اصول پیلاتس بنا شده بود را بر تعادل، سرعت و مسافت راه رفتن، خستگی و سلامت عمومی افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس با EDSS بین 3 تا 5/6 را بررسی کردند. نتایج نشان داد تمرینات گروهی پیلاتس باعث بهبود تعادل، سرعت و مسافت راه رفتن، سلامت عمومی و کاهش خستگی در این افراد می شود[32]. فریمن و همکاران[33]، تاثیر 8 هفته تمرینات ثبات مرکزی که بر اساس اصول پیلاتس بنا شده بود را بر تعادل، سرعت و مسافت راه رفتن و تحرک افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس با EDSS بین 4 تا 5/6 را بررسی کردند. نتایج نشان داد تمرینات پایداری مرکزی باعث بهبود تعادل، سرعت و مسافت راه رفتن و تحرک در این افراد می شود.

با مرور ادبیات پیشینه در مورد نقش مداخلات بر درمان اختلالات شناختی، روانی و جسمانی در افراد مبتلا به ام.اس در می یابیم که این مداخلات عمدتاً دارویی، تغذیه ای و روان شناسی بوده و نقش فعالیت های جسمانی به خصوص تمرینات پیلاتس در برخورد با ام.اس کمتر مورد بررسی قرار گرفته است[31-33]. در اغلب تحقیقات از تمرینات استقامتی[23, 34]، قدرتی [23, 35]، هوازی[36, 37]، یوگا [21, 25] و آب درمانی[38, 39] استفاده شده و بیشتر به مشکلات جسمانی و روانی آن ها پرداخته شده است. و اثر فعالیت بدنی بر مشکلات شناختی این بیماران محدود[11, 25, 40-42] و در داخل کشور نیز بررسی نشده است. از سوی دیگر در همین اندک تحقیقات انجام شده با استفاده از تمرینات پیلاتس، ضعف های روش شناسی از قبیل حجم نمونه بسیار کم و فقدان گروه کنترل[31-33] مشاهده می شود. برای رفع این نقیصه پژوهشی، و با توجه به این امکان که تمرینات پیلاتس از طریق افزایش تمرکز و تنفس، که ارتباط نزدیکی با سیستم عصبی دارند[41, 43]، بتوانند بر بهره حافظه و افسردگی تاثیر بگذارند و کیفیت زندگی این بیماران را افزایش دهند، لذا در تحقیق حاضر، محقق بر آن است تا تاثیر 8 هفته تمرینات پیلاتس را بر برخی کارکردهای حرکتی، شناختی و روانی بیماران زن مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس بررسی کند. و به دنبال یافتن پاسخی برای این سوال می باشد که:

آیا 8 هفته تمرینات پیلاتس بر منتخبی از کارکردهای حرکتی، شناختی، روانی بیماران مولتیپل اسکلروزیس تاثیر دارد؟